ハイパー任意労災 お問合せ


*の印がある箇所は必須になります。

会社名*

〒 現住所*

〒    

電話番号*

FAX

携帯

メールアドレス*

年間売上高*

万円

業種*

従業員の数*

過去3年間の後遺障害が残る傷害事故の有無

自動車保険がフリート契約(10台以上の契約)であり優良割引が適用されている

はい いいえ

ご担当者のお名前

ご質問・ご要望

建設業の方は下記にご回答下さい。

建設業許可証の有無

許可証の種類(有の場合)


その他の工事はこちらへ 工事

経営事項審査の有無



©2002 FORMMAILER ahref.org
SSL グローバルサインのサイトシール
当サイトでは、実在性の証明とプライバシー保護のため、グローバルサインのSSLサーバ証明書を使用し、
SSL暗号化通信を実現しています。サイトシールのクリックによりサーバ証明書の検証結果をご確認ください。
火災保険のお電話でのお問合せ